三級腫瘤醫院評審標準（2011年版）實施細則

為全面推進深化醫藥衛生體制改革，積極穩妥推進公立醫院改革，逐步建立我國醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗的基礎上，衛生部印發了《三級腫瘤醫院評審標準（2011年版）》（衛醫管發[2011]79號）。為進一步解讀評審標準，為衛生行政部門加強行業監管與評審工作提供參考，醫院開展自我監管與質量改進提供依據，制定本細則。

  

一、本細則適用范圍

《三級腫瘤醫院評審標準（2011年版）實施細則》適用于三級腫瘤醫院及其它開展腫瘤診療的醫院，其余各級各類醫院可參照使用。

本細則共設置7章71節377條標準與監測指標。

第一章至第六章共65節340條571款標準，用于對三級腫瘤醫院實地評審，并作為醫院自我評價與改進之用；在本說明的各章節中帶“★”為“核心條款”，共32項。

第七章共6節37條監測指標，用于對三級腫瘤醫院的醫院運行、醫療質量與安全指標的監測與追蹤評價。

  

二、細則的項目分類

（一）基本條款

適用于所有三級腫瘤醫院。

-------------------------------------------------------------------------- 

1.1.4醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設臵、設備配臵、人員梯隊與技術能力符合省級衛生行政部門規定的標準；病理、醫學影像（含放射、超聲、核醫學及PET-CT等）、檢驗專業等腫瘤相關專業技術水平與質量處于本省（自治區、直轄市）前列。

 

1.1.4.1 醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛生行政部門規定的標準。

  

【C】 

1. 醫技科室設置、人員編制、設備配置符合省級衛生行政部門關于三腫瘤合醫院標準。 

2. 醫技科室至少設有藥劑科、檢驗科、放射科、麻醉科、手術室、病理科、輸

血科、核醫學科、影像診斷科、消毒供應室、病案室、營養科和相應的臨床功

能檢查室。

3. 配置乙類設備，如：

（1）X線電子計數機斷層掃描裝臵（CT）。 

（2）醫用磁共振成像設備（MRI）。 

（3）800毫安以上數字減影血管照影X線機（DSA）。

（4）單光子發射型電子計數機斷層掃描儀（SPECT、SPECT-CT）。

（5）醫用電子直線加速器（LA）。

（6）全自動生化檢測儀。 

（7）全自動免疫檢測儀。

（8）熱療。

（9）射頻治療。

4. 工程技術人員占衛生技術人員總數的比例不低于1%。

5. 臨床營養師不少于2人。

 

【B】 符合“C”，并 

1. 醫技科室主任具有正高職稱＞70%。

2. 醫技科室實驗室項目完全達到集中設臵、統一管理、資源共享。

3. 定期開展上述乙類設備的使用效率和效果分析。

4. 有省級衛生行政部門批準的省級臨床質控中心或重點專科。

 

【A】 符合“B”，并

1. 醫技科室主任具有正高職稱＞90%。

2. 有衛生部批準的國家級臨床質控中心或重點專科。