三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）實(shí)施細(xì)則

為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部印發(fā)了《三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]79號(hào)）。為進(jìn)一步解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，為衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評(píng)審工作提供參考，醫(yī)院開展自我監(jiān)管與質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)，制定本細(xì)則。

  

一、本細(xì)則適用范圍

《三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）實(shí)施細(xì)則》適用于三級(jí)腫瘤醫(yī)院及其它開展腫瘤診療的醫(yī)院，其余各級(jí)各類醫(yī)院可參照使用。

本細(xì)則共設(shè)置7章71節(jié)377條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

第一章至第六章共65節(jié)340條571款標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)腫瘤醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共32項(xiàng)。

第七章共6節(jié)37條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)腫瘤醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。

  

二、細(xì)則的項(xiàng)目分類

（一）基本條款

適用于所有三級(jí)腫瘤醫(yī)院。

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1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)臵、設(shè)備配臵、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)；病理、醫(yī)學(xué)影像（含放射、超聲、核醫(yī)學(xué)及PET-CT等）、檢驗(yàn)專業(yè)等腫瘤相關(guān)專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）前列。

 

1.1.4.1 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

  

【C】 

1. 醫(yī)技科室設(shè)置、人員編制、設(shè)備配置符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門關(guān)于三腫瘤合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。 

2. 醫(yī)技科室至少設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、麻醉科、手術(shù)室、病理科、輸

血科、核醫(yī)學(xué)科、影像診斷科、消毒供應(yīng)室、病案室、營養(yǎng)科和相應(yīng)的臨床功

能檢查室。

3. 配置乙類設(shè)備，如：

（1）X線電子計(jì)數(shù)機(jī)斷層掃描裝臵（CT）。 

（2）醫(yī)用磁共振成像設(shè)備（MRI）。 

（3）800毫安以上數(shù)字減影血管照影X線機(jī)（DSA）。

（4）單光子發(fā)射型電子計(jì)數(shù)機(jī)斷層掃描儀（SPECT、SPECT-CT）。

（5）醫(yī)用電子直線加速器（LA）。

（6）全自動(dòng)生化檢測(cè)儀。 

（7）全自動(dòng)免疫檢測(cè)儀。

（8）熱療。

（9）射頻治療。

4. 工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。

5. 臨床營養(yǎng)師不少于2人。

 

【B】 符合“C”，并 

1. 醫(yī)技科室主任具有正高職稱＞70%。

2. 醫(yī)技科室實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目完全達(dá)到集中設(shè)臵、統(tǒng)一管理、資源共享。

3. 定期開展上述乙類設(shè)備的使用效率和效果分析。

4. 有省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的省級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？?。

 

【A】 符合“B”，并

1. 醫(yī)技科室主任具有正高職稱＞90%。

2. 有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的國家級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)專科。